25 de marzo de 2011

MANEJO DE MASA ANEXIAL: ATENEO CONSENSO (PUBLICADO JULIO 2010)

Manejo de Masa Anexial
Dra. Anabela S. Ursino
El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se atribuye a la tumoración o quiste de ovario debido a que la patología tubárica es poco frecuente o bien está asociada al proceso ovárico

Aproximadamente 289.000 mujeres son hospitalizadas anualmente en USA por neoplasias ováricas
Es fundamental un correcto estudio y orientación de la lesión para ofrecer a la paciente la mejor opción terapéutica con la mínima morbilidad posible
Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc

Anamnesis

Nos orienta sobre un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patología extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria

Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cánceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparición precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal
Antecedentes personales: oncológicos y de otras patologías (ej. cirugías previas, alteraciones del ritmo menstrual)
Interrogar acerca de dolor, localización, severidad y evolución en tiempo
Evaluar la presencia de trastornos menstruales.

Síntomas

Asintomático, Alteraciones del ciclo menstrual, Dolor relacionado con el ciclo, Astenia, anorexia, pérdida de peso, Aumento del perímetro abdominal, Dispepsia, Saciedad precoz, Sensación de plenitud postprandial, Alteración del ritmo catártico y/o miccional, Patología anexial según edades.

Exploración

Un examen físico completo evaluando signos de infección o neoplasia son necesarios para determinar la etiología. La exploración física general, palpación abdominal, tacto vaginal y rectal pueden ser vitales. Adenopatías, ascitis y derrame pleural orientan hacia una causa maligna.

Ultrasonido
Es una de las herramientas mas valiosas en el estudio y evaluación de las masas anexiales
Sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la detección del cáncer de ovario
En la mujer premenopáusica el ovario promedio mide 3.5 x 2 x 1.5cm y en la postmenopáusica (2-5 años luego de la menopausia)1.7 x 0.7 x 0.5 cm.

Signos ecográficos de riesgo de malignidad
1. Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas)
2. Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos
3. Límites de la masa irregulares, mal definidos
4. Paredes engrosadas
5. Multilocularidad
6. Volumen tumoral mayor de 10 cm.
7. Bilateralidad
8. Presencia de ascitis
9. Derrame pleural
10. Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide

Score Ecográfico

Basado en el concepto que la unión de varios signos ecográficos aumenta la capacidad predictiva del diagnóstico
No existe ningún sistema universalmente aceptado

Criterios establecidos en 1991: Sistema de 0 a 10 puntos. Límite de puntuación en 6 puntos para hablar de sospecha de malignidad

Indice de riesgo de malignidad (IRM) de Jacobs

IRM = U x M x CA 125

Hallazgo ecográfico

• Quiste multilocular
• Evidencia de áreas sólidas
•Evidencia de metástasis
•Presencia de ascitis
•Lesión bilateral

U= es el score ecográfico y M es el estado menopáusico. El Score U vale 0 cuando ninguna imagen de las descriptas en la tabla se encontraba presente, 1 si se observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más

M= se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran pre o posmenopáusicas respectivamente

El IRM diseñado por Jacobs y colaboradores parece ser aplicable ventajosamente en nuestra población. El mismo podría transformarse en un elemento cuantitativo a ser utilizado como criterio de derivación hacia centros con disponibilidad de recursos materiales y humanos, para el manejo de la cirugía inicial del cáncer de ovario .Los niveles de corte a utilizar estarían relacionados con el nivel de complejidad y la facilidad de acceso a especialistas en oncoginecología del lugar en donde se diagnostique la masa anexial. Estudios especialmente diseñados orientarán acerca de los valores de corte recomendables para cada nivel de complejidad

En mujeres premenopáusicas la exploración debe realizarse preferentemente en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación)

M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografía, doppler y determinación sérica de Ca 125. Llegaron a la conclusión de que la información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas
Eco-doppler. Su aplicación sistemática está en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnóstico.

Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovárico normal y el tumoral
En la angiogénesis tumoral aparece un aumento en el número y la tortuosidad de los vasos

Signos de malignidad en ECO-DOPPLER

•Vascularización moderada o elevada
•Vascularización de predominio central
•IR (Índice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre
•IP (Índice de pulsatilidad) disminuido
•Velocidad sistólica elevada


TAC: No es de rutina. Técnica de imagen de elección en estadificación inicial del carcinoma de ovario y valoración del carcinoma recurrente

RNM: No es de rutina. Permite la caracterización de los tejidos como la grasa, el líquido, la hemorragia, el músculo liso, la fibrosis, los tejidos sólidos malignos o la hidratación de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas características específicas. Es más sensible que la ecografía para detectar lesiones y para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.

PET-TAC: no es de rutina. Es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfológicos

Marcadores tumorales

Es una sustancia de carácter bioquímico (antígeno de superficie celular o proteína intracelular) que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biológicos.

Pueden tener una utilidad variable en los diferentes momentos de la evolución del paciente con cáncer: detección, diagnóstico, pronóstico, valoración de respuesta al tratamiento y vigilancia de recurrencia.

CA 125: Se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. También lo expresan otros tejidos de origen mülleriano

Ca 125: Utilidad: Diagnóstico inicial del cáncer de ovario, Respuesta al tratamiento, Diagnóstico precoz de recidivas: el aumento de los valores séricos de Ca 125 precede al diagnóstico de la recidiva clínica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses

Ca 125: Falsos positivos: Elevación fisiológica de Ca 125: Embarazo, menstruación

Elevación de Ca 125 en enfermedades de carácter benigno: Endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo hepático

Elevación de Ca 125 en procesos malignos: Cáncer de endometrio, mama, pulmón y colon

CA 19.9: Se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares, aunque también puede hacerlo en tumores de colon, hígado y esófago, en cirrosis, colestasis, colangitis y pancreatitis. Conjuntamente con el Ca 125 alcanza una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 años con una masa anexial


βHCG y AFP: Útil en pacientes menores de 30 años por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal

α-fetoproteína = tumor del seno endodérmico, teratomas y disgerminomas

β-HCG = carcinoma embrionario y coriocarcinoma


Conducta a Seguir ante una Masa Anexial

Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta:
• Edad de la paciente: RIESGO DE MALIGNIDAD:

PREMENOPAUSICA: 13%
POSTMENOPAUSICA: 45%
• Estado menstrual
• Antecedentes personales y familiares
• Sintomatología


Hallazgos clínicos y de las pruebas diagnósticas complementarias
Pre-pubertad y Adolescente
En los quistes simples, en los hemorrágicos y en los que presentan componente sólido con marcadores tumorales negativos y biopsia por congelación que no indique malignidad (quistes dermoides, cistoadenomas y teratomas maduros) está indicada la laparoscopía, realizando la quistectomía y tratando de preservar el parénquima ovárico

En los que los marcadores tumorales indiquen malignidad o en los tumores sólidos está indicada la laparotomía a cielo abierto

Post-menopaúsica: La presencia de quistes ováricos simples asintomáticos menores de 3 cm, y CA 125 bajo tienen un 0% de riesgo de ser malignos


Laparoscopía y masas anexiales

No parece tener discusión en la actualidad que el abordaje inicial o de elección en la patología anexial benigna es el laparoscópico. En mujeres jóvenes y/o con deseos de descendencia prevalecerá la cirugía conservadora sobre la vía, de tal forma que en caso de problemas en el manejo laparoscópico es preferible realizar una laparotomía con idea conservadora a una anexectomía por laparoscopia

En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valoración intraoperatoria de la misma ya que en un porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%, nos vamos a encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cánceres que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos

El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta donde llega su capacidad de resolución y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos

Valoración Intraoperatoria Laparoscópica
Siempre que se pueda es deseable la presencia del patólogo en sala, con la inspección de la tumoración en la pantalla del monitor con el patólogo, que comienza en ese momento junto al equipo con la inspección macroscópica de la tumoración y la culmina con la inspección al corte y la extemporánea

Hallazgos que van a orientar a una patología benigna:

1. Cápsula lisa, con vasos escasos y finos
2. Ligamento útero ovárico normal
3. Pared delgada

Características de tumoración maligna:

1. Multiloculación
2. Excrecencias papilares
3. Vascularización aumentada y anárquica
4. Bilateralidad y ascitis


Con los datos de la edad de la paciente, el estudio ecográfico con doppler, los marcadores, y la visualización laparoscópica de la tumoración se está en condiciones de establecer en forma aproximada la naturaleza de la tumoración anexial

Tumoración Anexial de Aspecto Benigno
Continuar por vía laparoscópica
Se puede realizar la punción y aspiración del quiste. No es lo recomendable dado que existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas, y además tiene alto número de recidivas.
La quistectomía es lo ideal. Se extrae sin romper el quiste extrayéndolo con bolsa. En caso de que se rompa se realiza aspiración del líquido, se examina la superficie interna del quiste
La ooforectomía es de elección en pacientes sin deseos de paridad cuando no es posible la quistectomía por razones técnicas o por las características de la tumoración
Anexectomía en caso de pacientes perimenopausicas

Factores que se tendrán en cuenta a la hora de definir la técnica:

• Edad menor de 40 años= quistectomía
• Entre 41 y 50 años= anexectomía
• Más de 50 de edad= anexectomía bilateral
• Tamaño del tumor
• Dificultades técnicas

Masa Anexial Sospechosa de Malignidad:
Se continúa la intervención mediante laparoscopía solamente cumpliendo los siguientes requisitos
Presencia de patólogo en sala, de otra manera es mejor derivar la paciente al centro en que se pueda contar con patólogo

Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente
Inspección de la cavidad abdominal
Biopsia de lesiones sospechosas
Extirpación del tumor en bolsa sin romper
Estudio anatomopatológico intraoperatorio


Si se supone la imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra, ya sea por su tamaño o por la presencia de adherencias también evaluar la conversión a laparotomía por mediana

Masa Anexial con Signos Marcados de Malignidad:

La vía de abordaje para el tratamiento del cáncer de ovario es la laparotómica

Es factible la realización de laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia

Algunos consejos para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por rotura de una tumoración maligna de ovario son las siguientes:

Anexectomía con extracción en bolsa
Lavado profuso con agua destilada en caso de derrame del contenido de la tumoración
Lavado de la zona de incisión de los trócares con solución de iodopovidona
Extirpación del peritoneo de dicha zona en la posterior laparotomía
Conversión en laparotomía a continuación o lo antes posible
En caso de protocolo de quimioterapia esta se debe de instaurar lo antes posible
Manejo de Masa Anexial


Dra. Anabela S. Ursino
2010

El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se atribuye a la tumoración o quiste de ovario debido a que la patología tubárica es poco frecuente o bien está asociada al proceso ovárico

Aproximadamente 289.000 mujeres son hospitalizadas anualmente en USA por neoplasias ováricas
Es fundamental un correcto estudio y orientación de la lesión para ofrecer a la paciente la mejor opción terapéutica con la mínima morbilidad posible
Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc

Anamnesis

Nos orienta sobre un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patología extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria

Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cánceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparición precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal
Antecedentes personales: oncológicos y de otras patologías (ej. cirugías previas, alteraciones del ritmo menstrual)
Interrogar acerca de dolor, localización, severidad y evolución en tiempo
Evaluar la presencia de trastornos menstruales.

Síntomas

Asintomático, Alteraciones del ciclo menstrual, Dolor relacionado con el ciclo, Astenia, anorexia, pérdida de peso, Aumento del perímetro abdominal, Dispepsia, Saciedad precoz, Sensación de plenitud postprandial, Alteración del ritmo catártico y/o miccional, Patología anexial según edades.

Exploración

Un examen físico completo evaluando signos de infección o neoplasia son necesarios para determinar la etiología. La exploración física general, palpación abdominal, tacto vaginal y rectal pueden ser vitales. Adenopatías, ascitis y derrame pleural orientan hacia una causa maligna.

Ultrasonido
Es una de las herramientas mas valiosas en el estudio y evaluación de las masas anexiales
Sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la detección del cáncer de ovario
En la mujer premenopáusica el ovario promedio mide 3.5 x 2 x 1.5cm y en la postmenopáusica (2-5 años luego de la menopausia)1.7 x 0.7 x 0.5 cm.

Signos ecográficos de riesgo de malignidad

1. Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas)
2. Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos
3. Límites de la masa irregulares, mal definidos
4. Paredes engrosadas
5. Multilocularidad
6. Volumen tumoral mayor de 10 cm.
7. Bilateralidad
8. Presencia de ascitis
9. Derrame pleural
10. Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide

Score Ecográfico

Basado en el concepto que la unión de varios signos ecográficos aumenta la capacidad predictiva del diagnóstico
No existe ningún sistema universalmente aceptado

Criterios establecidos en 1991: Sistema de 0 a 10 puntos. Límite de puntuación en 6 puntos para hablar de sospecha de malignidad

Indice de riesgo de malignidad (IRM) de Jacobs

IRM = U x M x CA 125

Hallazgo ecográfico

• Quiste multilocular
• Evidencia de áreas sólidas
•Evidencia de metástasis
•Presencia de ascitis
•Lesión bilateral

U= es el score ecográfico y M es el estado menopáusico. El Score U vale 0 cuando ninguna imagen de las descriptas en la tabla se encontraba presente, 1 si se observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más

M= se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran pre o posmenopáusicas respectivamente

El IRM diseñado por Jacobs y colaboradores parece ser aplicable ventajosamente en nuestra población. El mismo podría transformarse en un elemento cuantitativo a ser utilizado como criterio de derivación hacia centros con disponibilidad de recursos materiales y humanos, para el manejo de la cirugía inicial del cáncer de ovario .Los niveles de corte a utilizar estarían relacionados con el nivel de complejidad y la facilidad de acceso a especialistas en oncoginecología del lugar en donde se diagnostique la masa anexial. Estudios especialmente diseñados orientarán acerca de los valores de corte recomendables para cada nivel de complejidad

En mujeres premenopáusicas la exploración debe realizarse preferentemente en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación)

M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografía, doppler y determinación sérica de Ca 125. Llegaron a la conclusión de que la información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas
Eco-doppler. Su aplicación sistemática está en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnóstico.

Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovárico normal y el tumoral
En la angiogénesis tumoral aparece un aumento en el número y la tortuosidad de los vasos

Signos de malignidad en ECO-DOPPLER

•Vascularización moderada o elevada
•Vascularización de predominio central
•IR (Índice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre
•IP (Índice de pulsatilidad) disminuido
•Velocidad sistólica elevada


TAC: No es de rutina. Técnica de imagen de elección en estadificación inicial del carcinoma de ovario y valoración del carcinoma recurrente

RNM: No es de rutina. Permite la caracterización de los tejidos como la grasa, el líquido, la hemorragia, el músculo liso, la fibrosis, los tejidos sólidos malignos o la hidratación de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas características específicas. Es más sensible que la ecografía para detectar lesiones y para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.

PET-TAC: no es de rutina. Es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfológicos

Marcadores tumorales

Es una sustancia de carácter bioquímico (antígeno de superficie celular o proteína intracelular) que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biológicos.

Pueden tener una utilidad variable en los diferentes momentos de la evolución del paciente con cáncer: detección, diagnóstico, pronóstico, valoración de respuesta al tratamiento y vigilancia de recurrencia.

CA 125: Se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. También lo expresan otros tejidos de origen mülleriano

Ca 125: Utilidad: Diagnóstico inicial del cáncer de ovario, Respuesta al tratamiento, Diagnóstico precoz de recidivas: el aumento de los valores séricos de Ca 125 precede al diagnóstico de la recidiva clínica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses

Ca 125: Falsos positivos: Elevación fisiológica de Ca 125: Embarazo, menstruación

Elevación de Ca 125 en enfermedades de carácter benigno: Endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo hepático

Elevación de Ca 125 en procesos malignos: Cáncer de endometrio, mama, pulmón y colon

CA 19.9: Se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares, aunque también puede hacerlo en tumores de colon, hígado y esófago, en cirrosis, colestasis, colangitis y pancreatitis. Conjuntamente con el Ca 125 alcanza una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 años con una masa anexial


βHCG y AFP: Útil en pacientes menores de 30 años por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal

α-fetoproteína = tumor del seno endodérmico, teratomas y disgerminomas

β-HCG = carcinoma embrionario y coriocarcinoma


Conducta a Seguir ante una Masa Anexial

Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta:
• Edad de la paciente: RIESGO DE MALIGNIDAD:

PREMENOPAUSICA: 13%
POSTMENOPAUSICA: 45%
• Estado menstrual
• Antecedentes personales y familiares
• Sintomatología


Hallazgos clínicos y de las pruebas diagnósticas complementarias
Pre-pubertad y Adolescente
En los quistes simples, en los hemorrágicos y en los que presentan componente sólido con marcadores tumorales negativos y biopsia por congelación que no indique malignidad (quistes dermoides, cistoadenomas y teratomas maduros) está indicada la laparoscopía, realizando la quistectomía y tratando de preservar el parénquima ovárico

En los que los marcadores tumorales indiquen malignidad o en los tumores sólidos está indicada la laparotomía a cielo abierto

Post-menopaúsica: La presencia de quistes ováricos simples asintomáticos menores de 3 cm, y CA 125 bajo tienen un 0% de riesgo de ser malignos


Laparoscopía y masas anexiales

No parece tener discusión en la actualidad que el abordaje inicial o de elección en la patología anexial benigna es el laparoscópico. En mujeres jóvenes y/o con deseos de descendencia prevalecerá la cirugía conservadora sobre la vía, de tal forma que en caso de problemas en el manejo laparoscópico es preferible realizar una laparotomía con idea conservadora a una anexectomía por laparoscopia

En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valoración intraoperatoria de la misma ya que en un porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%, nos vamos a encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cánceres que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos

El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta donde llega su capacidad de resolución y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos

Valoración Intraoperatoria Laparoscópica
Siempre que se pueda es deseable la presencia del patólogo en sala, con la inspección de la tumoración en la pantalla del monitor con el patólogo, que comienza en ese momento junto al equipo con la inspección macroscópica de la tumoración y la culmina con la inspección al corte y la extemporánea

Hallazgos que van a orientar a una patología benigna:

1. Cápsula lisa, con vasos escasos y finos
2. Ligamento útero ovárico normal
3. Pared delgada

Características de tumoración maligna:

1. Multiloculación
2. Excrecencias papilares
3. Vascularización aumentada y anárquica
4. Bilateralidad y ascitis


Con los datos de la edad de la paciente, el estudio ecográfico con doppler, los marcadores, y la visualización laparoscópica de la tumoración se está en condiciones de establecer en forma aproximada la naturaleza de la tumoración anexial

Tumoración Anexial de Aspecto Benigno

Continuar por vía laparoscópica
Se puede realizar la punción y aspiración del quiste. No es lo recomendable dado que existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas, y además tiene alto número de recidivas.
La quistectomía es lo ideal. Se extrae sin romper el quiste extrayéndolo con bolsa. En caso de que se rompa se realiza aspiración del líquido, se examina la superficie interna del quiste
La ooforectomía es de elección en pacientes sin deseos de paridad cuando no es posible la quistectomía por razones técnicas o por las características de la tumoración
Anexectomía en caso de pacientes perimenopausicas

Factores que se tendrán en cuenta a la hora de definir la técnica:

• Edad menor de 40 años= quistectomía
• Entre 41 y 50 años= anexectomía
• Más de 50 de edad= anexectomía bilateral
• Tamaño del tumor
• Dificultades técnicas

Masa Anexial Sospechosa de Malignidad: Se continúa la intervención mediante laparoscopía solamente cumpliendo los siguientes requisitos
Presencia de patólogo en sala, de otra manera es mejor derivar la paciente al centro en que se pueda contar con patólogo

Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente
Inspección de la cavidad abdominal
Biopsia de lesiones sospechosas
Extirpación del tumor en bolsa sin romper
Estudio anatomopatológico intraoperatorio


Si se supone la imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra, ya sea por su tamaño o por la presencia de adherencias también evaluar la conversión a laparotomía por mediana

Masa Anexial con Signos Marcados de Malignidad:

La vía de abordaje para el tratamiento del cáncer de ovario es la laparotómica

Es factible la realización de laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia

Algunos consejos para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por rotura de una tumoración maligna de ovario son las siguientes:

Anexectomía con extracción en bolsa
Lavado profuso con agua destilada en caso de derrame del contenido de la tumoración
Lavado de la zona de incisión de los trócares con solución de iodopovidona
Extirpación del peritoneo de dicha zona en la posterior laparotomía
Conversión en laparotomía a continuación o lo antes posible
En caso de protocolo de quimioterapia esta se debe de instaurar lo antes posible


Bibliografía

•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile
•Masas Anexiales en el recién nacido, período peripuberal y teratomas maduros del ovario. Enfoque Clínico Actual, Rol y Alcances del Tratamiento por Videolaparoscopiadra. Marcela Bailez (1) 1. Servicio de Cirugía General Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. Argentina
•Quiste de Ovario. Servicio de Cirugia pediatrica. Servicio de Endocrinologia. Hospital de Niños de Cordoba. Autores: Comelli, Fabio. Miras, Mirta. Defagó, Victor
•Manejo Laparoscópico de Masa Anexiales. Dr. Fred Morgan Ortiz .Universidad Autonoma de Sinaloa.
•Conducta ante una masa anexial. Antonio Rodríguez Oliver,Isabel Pérez Herrezuelo, Jorge Fernández Parra. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).



Bibliografía

•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile
•Masas Anexiales en el recién nacido, período peripuberal y teratomas maduros del ovario. Enfoque Clínico Actual, Rol y Alcances del Tratamiento por Videolaparoscopiadra. Marcela Bailez (1) 1. Servicio de Cirugía General Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. Argentina
•Quiste de Ovario. Servicio de Cirugia pediatrica. Servicio de Endocrinologia. Hospital de Niños de Cordoba. Autores: Comelli, Fabio. Miras, Mirta. Defagó, Victor
•Manejo Laparoscópico de Masa Anexiales. Dr. Fred Morgan Ortiz .Universidad Autonoma de Sinaloa.
•Conducta ante una masa anexial. Antonio Rodríguez Oliver,Isabel Pérez Herrezuelo, Jorge Fernández Parra. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

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